D03 - progettazione didattica iniziale

DATI ANAGRAFICI

NOME:

COGNOME:

CODICE FISCALE:

LUOGO DI NASCITA:

DATA DI NASCITA:

VIA DI RESIDENZA:

CITTÀ DI RESIDENZA:

CAP DI RESIDENZA:

DICHIARA

	di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del comune di
	di godere dei diritti politici
	di essere
	di essere nella seguente posizione agli effetti militari:
	di essere in possesso del seguente titolo di studio: rilasciato da:
	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
	di non aver riportato a suo carico condanne per talun dei reati di cui agli articoli 600-bis, 600-ter, 600-quater, 600-quinquies e 609-undecies del codice penale, ovvero irrogazione di sanzioni interdittive all'esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori
	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 18 del D.Lgs 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

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